「體外震波碎石術」非手術保戶不爽通融理賠告法院被打槍 ... | 合法醫療器材資訊網
2020年12月11日—針對第二次拒賠部分,三商美邦表示,內部理賠原則為「若申請人無動機不良、理賠紀錄不佳或醫療費用、治療情形異常等情,就同一部位90天內所 ...
文/李瑞瑾
一名患者因「右側輸尿管結石」至醫院接受「體外震波碎石手術」治療,還在1個多月內連著兩次。因為該術式屬於「治療處置」而不是手術,保險公司本來可以依契約不賠,但理賠部考量之後第一次賠了15倍,第二次則是拒賠,該名患者竟還不滿意、將保險公司告上法院,最終被法院駁回。
吳男在91年時向三商美邦人壽投保終身壽險,並附加防癌險、住院醫療險、日額型住院醫療險、手術醫療險、重大疾病及2、3級殘廢豁免保險、意外身故及殘廢保險金等附約。並在93年時,再投保終身壽險(投保金額10萬元),附加住院醫療險、日額型住院醫療險、手術醫療險、重大疾病及2、3級殘廢豁免保險等附約。
吳男於109年1月4日時因「右側輸尿管結石」至醫院接受「體外震波碎石手術」治療。吳男認為,所做的手術屬於保險契約「手術類別及每日住院保險金額倍數表」所示的「輸尿管鏡取石術併超音波手術」,保險公司應理賠倍數為20倍,2份保單共應給付5萬元保險金,但三商美邦則以15倍計算,僅給付3萬7,500元,吳男主張保險公司短少給付了1萬2,500元。
除此之外,吳男又在109年2月10日因「右側輸尿管結石」,到醫院接受「體外震波碎石手術」治療,並再次向三商美邦申請理賠,三商美邦則以「二次接受門診治療日期或住院期間之間隔未逾90日」為由拒絕給付保險金。吳男認為,保險契約並無約定每次手術治療需相隔90日才可理賠,因此要求三商美邦給付本次手術醫療保險金5萬元。
吳男主張,三商美邦共應再給付6萬2,500元理賠金。
但三商美邦人壽則表示,吳男所進行的「體外震波碎石術」,屬於健保醫療給付及支付標準第二部第二章第六節的治療處置,非屬「手術章」所訂的手術,所以保險公司並無給付義務;以15倍給付保險金,是基於嘉惠保戶的立場進行賠付。
針對第二次拒賠部分,三商美邦表示,內部理賠原則為「若申請人無動機不良、理賠紀錄不佳或醫療費用、治療情形異常等情,就同一部位90天內所接受的『體外震波碎石術』部分不論次數均僅以融通給付乙次為限」。吳男二次接受...
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