做體外碎石術,有理賠嗎? | 合法醫療器材資訊網
體外碎石術的確不算手術,所以手術項目是不會理賠的但是有些會加在特定...另外,體外震波碎石術的適用對象,最常見的是:一、小於二公分的腎臟結石者,
你的問題是出在,台灣健保局其實沒有很明確對「手術」、「處置」, 下一個非常明確的定義,所以導致消費者和保險業務員的誤解。 健保局有的參考標準只有「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」, 這也是你這個理賠狀況的問題根源。
先來看一下腎結石的成因以及治療選項/邏輯。 腎結石是尿液中的礦物質結晶沈積在腎臟裡,有時會移動到輸尿管, 因直徑過大,導致排尿疼痛或困難引起腰腹痛或是泌尿不適。
以往常見的做法可能是透過 「腎內取石及腎盂取石術」(Nephro-pyelolithotomy)來處理。 但因治療技術不斷演進,目前大部分的小直徑腎結石,若感染的狀況不嚴重, 通常都會採用對病人生理疼痛較少的 「體外震波碎石術」 (ESWL for urolithiasis )來處理。
問題也在這,在健保局的「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」, 第二部第六章第七節中已經很清楚寫明, 現行常見的「體外震波碎石術」其實是屬於健保認定的「處置」項目, 而非如傳統取石術被健保局在第六節規類在「手術」的範疇。 你買的醫療險應該有不低的機率只有載明理賠「手術」, 但體外震波碎石"術"的命名又很容易讓人誤會他是手術(但其實是處置), 所以你才對保險公司那麼忿忿不平,但其實他不理賠是合理的。
實務上來說,你還是可以嘗試送件理賠, 因台灣的腎結石患者人數不少,保險公司受理過很多次, 所以不少保險公司已經開放腎結石患者若以「體外震波碎石術」清除碎石, 保險公司會融通以腎內取石術的標準來比照理賠。 但因為是"融通",意思是保險公司破例賠給你的, 所以保險公司就算拒賠,基本上也不能說他們理賠科不合理。
以上,給你參考 :)
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