做體外碎石術，有理賠嗎？ | 合法醫療器材資訊網

體外碎石術的確不算手術，所以手術項目是不會理賠的但是有些會加在特定...另外，體外震波碎石術的適用對象，最常見的是：一、小於二公分的腎臟結石者，

你的問題是出在，台灣健保局其實沒有很明確對「手術」、「處置」， 下一個非常明確的定義，所以導致消費者和保險業務員的誤解。 健保局有的參考標準只有「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」， 這也是你這個理賠狀況的問題根源。

先來看一下腎結石的成因以及治療選項/邏輯。 腎結石是尿液中的礦物質結晶沈積在腎臟裡，有時會移動到輸尿管， 因直徑過大，導致排尿疼痛或困難引起腰腹痛或是泌尿不適。

以往常見的做法可能是透過 「腎內取石及腎盂取石術」(Nephro-pyelolithotomy)來處理。 但因治療技術不斷演進，目前大部分的小直徑腎結石，若感染的狀況不嚴重， 通常都會採用對病人生理疼痛較少的 「體外震波碎石術」 (ESWL for urolithiasis )來處理。

問題也在這，在健保局的「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」， 第二部第六章第七節中已經很清楚寫明， 現行常見的「體外震波碎石術」其實是屬於健保認定的「處置」項目， 而非如傳統取石術被健保局在第六節規類在「手術」的範疇。 你買的醫療險應該有不低的機率只有載明理賠「手術」， 但體外震波碎石"術"的命名又很容易讓人誤會他是手術(但其實是處置)， 所以你才對保險公司那麼忿忿不平，但其實他不理賠是合理的。

實務上來說，你還是可以嘗試送件理賠， 因台灣的腎結石患者人數不少，保險公司受理過很多次， 所以不少保險公司已經開放腎結石患者若以「體外震波碎石術」清除碎石， 保險公司會融通以腎內取石術的標準來比照理賠。 但因為是"融通"，意思是保險公司破例賠給你的， 所以保險公司就算拒賠，基本上也不能說他們理賠科不合理。

以上，給你參考 :)