腎結石做「體外震波碎石術」，為什麼保險公司說這不算手術 ... | 合法醫療器材資訊網

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隨著醫療的進步，許多原本需要動「手術」的傳統醫療，可改採較新技術的「治療處置」，亦可達到相同效果。要注意的是，選擇治療處置，除了健保方面可能需要自費，保險亦可能無法全額理賠。

例如，20年前患有腎結石的病患，多半需透過傳統開刀的方式取出結石，但現在絕大部分的患者，只要透過體外震波碎石術即可治癒，這類療法屬於「治療處置」項目，因此，若某些保單條款載明給付手術保險金，此類「治療處置」就可能不理賠[3]。

什麼是手術？

「手術」此一名詞，在多數的醫療險條款中，雖無明確定義，但能從條款的理賠條件瞭解，大致上可分為：

1.採手術列表（所列範圍內才得以理賠） 2.參照健保列表（全民健康保險醫療費用支付標準列舉的手術）等

如何知道是手術還是處置呢？

當條款的手術認定，是參考健保局的分類時，可以到健保局的「醫療服務給付項目及支付標準查詢[4]」查詢診療項目代碼，並對照「全民健康保險醫療費用支付標準[5]」，即可瞭解是屬於手術或是處置。

根據2013年的健保支付標準內容，「治療處置」的項目編號是從47***～61***，「手術」的項目編號是62***～88***。舉例來說，「尿路結石體外震波碎石術」查詢診療項目代碼為50023B，可知是屬於「治療處置」行為。