腎結石做「體外震波碎石術」,為什麼保險公司說這不算手術 ... | 合法醫療器材資訊網
2016年11月21日—舉例來說,「尿路結石體外震波碎石術」查詢診療項目代碼為50023B,可知是屬於「治療處置」行為。是否能夠理賠治療處置,建議可向保險公司 ...
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隨著醫療的進步,許多原本需要動「手術」的傳統醫療,可改採較新技術的「治療處置」,亦可達到相同效果。要注意的是,選擇治療處置,除了健保方面可能需要自費,保險亦可能無法全額理賠。
例如,20年前患有腎結石的病患,多半需透過傳統開刀的方式取出結石,但現在絕大部分的患者,只要透過體外震波碎石術即可治癒,這類療法屬於「治療處置」項目,因此,若某些保單條款載明給付手術保險金,此類「治療處置」就可能不理賠[3]。
什麼是手術?
「手術」此一名詞,在多數的醫療險條款中,雖無明確定義,但能從條款的理賠條件瞭解,大致上可分為:
1.採手術列表(所列範圍內才得以理賠) 2.參照健保列表(全民健康保險醫療費用支付標準列舉的手術)等
如何知道是手術還是處置呢?
當條款的手術認定,是參考健保局的分類時,可以到健保局的「醫療服務給付項目及支付標準查詢[4]」查詢診療項目代碼,並對照「全民健康保險醫療費用支付標準[5]」,即可瞭解是屬於手術或是處置。
根據2013年的健保支付標準內容,「治療處置」的項目編號是從47***~61***,「手術」的項目編號是62***~88***。舉例來說,「尿路結石體外震波碎石術」查詢診療項目代碼為50023B,可知是屬於「治療處置」行為。
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