健康檢查做大腸鏡後發現有瘜肉順便切除，請問後續能理賠門診 ... | 合法醫療器材資訊網

2018年2月27日—如題，之前公司員工健康檢查時做了大腸鏡檢查，過程中發現有瘜肉，醫生順便切除化驗，這項檢查瘜肉送驗和做無痛大腸鏡打麻醉要自費，最後要申請理賠 ...

-> 但難處在於，您不是因「疾病」或「傷害」而「住院」或進行「門診手術」。您是進行健康檢查。

舉例某家保單條款（或許不是您買的保單的條款，但是大致應該各家都大同小異）

「疾病」係指被保險人自本附約生效日起持續有效三十日或復效日以後所發生之疾病。 「傷害」係指被保險人於本附約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害。 「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院。

至於「手術」則大多沒有在保單條款中定義。有的有定義說是依照：

「手術」：係指符合保險事故當時中央衛生主管機關公布適用之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術，不包括該支付標準其他部、章或節內所列舉者。

然而，「大腸鏡息肉切除術」是列在「全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第六節」，「治療處置」，而不是「第二部第二章第七節」所列舉之「手術」。如果該保單條款有明說手術以上面「全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術」為準的話，「大腸鏡息肉切除術」在它定義就不是手術。因為中央衛生主管機關公布它不是「手術」。

這樣給您解答或許超過您的常人認知，會讓您蠻不開心。但也是沒辦法的事。

也有些保單條款並不是這樣列的。而且「大腸鏡息肉切除術」或許有表列可以給付，這個是可能性之一。還有的是只看文字上既有「切除術」的「術」字，就可認定為「手術」的，這個是可能性之二。還有的是既有「切開」也有「麻醉」，雖然沒有「縫合」，但是符合這三個動作的其中兩種，也可以認定為「手術」的，這個是可能性之三。如果該家公司和該張保單條款，恰能依照以上三者之一，能先認定「大腸鏡息肉切除術」為「手術」，那麼先符合一半。

至於另一半問題，就要說服理賠權責單位，在健康檢查時所做的也算「門診手術」。這有點難度。不知道同業們是否有說服成功的經驗過，或許可以分享看看。