「體外震波碎石術」非手術保戶不爽通融理賠告法院被 ... | 合法醫療器材資訊網

2020年12月11日—針對第二次拒賠部分，三商美邦表示，內部理賠原則為「若申請人無動機不良、​理賠紀錄不佳或醫療費用、治療情形異常等情，就同一部位90天內所 ...

文／李瑞瑾

一名患者因「右側輸尿管結石」至醫院接受「體外震波碎石手術」治療，還在1個多月內連著兩次。因為該術式屬於「治療處置」而不是手術，保險公司本來可以依契約不賠，但理賠部考量之後第一次賠了15倍，第二次則是拒賠，該名患者竟還不滿意、將保險公司告上法院，最終被法院駁回。

吳男在91年時向三商美邦人壽投保終身壽險，並附加防癌險、住院醫療險、日額型住院醫療險、手術醫療險、重大疾病及2、3級殘廢豁免保險、意外身故及殘廢保險金等附約。並在93年時，再投保終身壽險（投保金額10萬元），附加住院醫療險、日額型住院醫療險、手術醫療險、重大疾病及2、3級殘廢豁免保險等附約。

吳男於109年1月4日時因「右側輸尿管結石」至醫院接受「體外震波碎石手術」治療。吳男認為，所做的手術屬於保險契約「手術類別及每日住院保險金額倍數表」所示的「輸尿管鏡取石術併超音波手術」，保險公司應理賠倍數為20倍，2份保單共應給付5萬元保險金，但三商美邦則以15倍計算，僅給付3萬7,500元，吳男主張保險公司短少給付了1萬2,500元。

除此之外，吳男又在109年2月10日因「右側輸尿管結石」，到醫院接受「體外震波碎石手術」治療，並再次向三商美邦申請理賠，三商美邦則以「二次接受門診治療日期或住院期間之間隔未逾90日」為由拒絕給付保險金。吳男認為，保險契約並無約定每次手術治療需相隔90日才可理賠，因此要求三商美邦給付本次手術醫療保險金5萬元。

吳男主張，三商美邦共應再給付6萬2,500元理賠金。

但三商美邦人壽則表示，吳男所進行的「體外震波碎石術」，屬於健保醫療給付及支付標準第二部第二章第六節的治療處置，非屬「手術章」所訂的手術，所以保險公司並無給付義務；以15倍給付保險金，是基於嘉惠保戶的立場進行賠付。

針對第二次拒賠部分，三商美邦表示，內部理賠原則為「若申請人無動機不良、理賠紀錄不佳或醫療費用、治療情形異常等情，就同一部位90天內所接受的『體外震波碎石術』部分不論次數均僅以融通給付乙次為限」。吳男二次接受...