保險公司不理賠門診手術及不協議給付未在列表上的手術 | 合法醫療器材資訊網

2018年10月27日—在過去，如果有腎結石，則必須住院動手術，但實至今日，只要透過體外震波碎石術即可治癒，不需住院開刀，使得從原本的手術項目（第二部第二章第7 ...

保險公司不理賠門診手術及不協議給付未在列表上的手術，金管會要重罰最高1200萬元！

金管會官員說下面二個要求，其實早就向業者發函表達過，

（１）若保戶罹患的疾病是在給付範圍內，不管是在哪裡做手術，都需要理賠。

（２）若手術名稱沒寫在上面，保險公司和保戶需要協議找一個程度相當的手術項目，並比照這個標準去理賠。

大部分實支實付險均規定，必須是住院期間內發生的醫療費用才會給付。很多保險公司也強調他們的醫療險針對門診手術及未列在保險契約的手術會視實際情況，採協議給付，這聽起來像是保險公司佛心來著，給保戶的福利，保戶也多半不會針對協議給付及門診手術理賠的金額的多寡有太多意見，殊不知這是來自金管會的要求。

實支實付條款有規定第二部第二章第７節的不適用協議給付

目前市場上手術認定方式主要分有為兩種 ：(1)依據手術表  (2)第二部第二章第七節所列舉之手術，如該實支實付的條款中已聲明只理賠全民健保第二部第二章第７節所列舉之手術，那對於沒列舉到的手術，保險公司不會理培。第二部第二章第七節是參考健保局全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準內的規定。如以手術表來認定，則保險公司需協議給付。但如果實支實付內有例外條款，針對某些特別手術或處置項目不予理賠，那自然也不適用協議給付，如遠雄人壽的康富醫療健康保險附約(RJ1)的「手術」規定需符合全民健保 第二部第二章第七節所列舉之手術，不包括該支付標準其他部、章或節內所列舉者。