什麼是手術與處置 | 合法醫療器材資訊網
三、掛號費及證明文件。四、來往醫院之救護車費。五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用.
Q:聽說有些實支實付險連門診處置都可以理賠,真的嗎? A:實支實付險的手術能否啟動理賠,關鍵有三,如下條款~
1.要自己有花到錢 2.要符合全民健保的相關規定 3.條款要註明可以理賠門診手術,或手術相關費用,或門診手術雜費
判斷一、有自己花到錢嗎?
當我們到衛生福利部中央健康保險署[1]下載2-2-6第二部第二章第六節「健保處置」後,就會發現如以下的表單~
當我們進行以上的門診處置時,會自己花到錢嗎?根據全民健康保險法[2]的相關規定,除了掛號費、部分負擔[3]與第51條的項目外,其他項目都已被健保吸收,也就是進行大部分的門診處置,健保的被保險人是不會花到錢的, 若沒花到錢,實支實付就不會啟動;但若處置自己有花到錢,實支實付就會賠嗎?接下來將分析進行門診醫療時,什麼狀況自己會花到錢?
判斷二、什麼狀況自己會花到錢? 除了掛號費、部分負擔[4]與第51條的項目外還有什麼狀況自己會花到錢?根據全民健康保險法[5]第45條的規定,"保險對象得於經保險醫事服務機構之醫師認定有醫療上需要時,選用保險人定有給付上限之特殊材料,並自付其差額",所以,會花到自己錢的項目就是"特殊材料"。
門診手術或門診處置若有使用到特殊材料,自己就可能會花到錢,接下來再分析這兩種不同的狀況,實支實付會如何對應~
有花到錢的門診處置: 有人說體外震波碎石術會自己花到錢,根據新北市聯合醫院的資訊與網友的討論,事實上體外震波碎石術健保有給付,也就是自己不會花到錢,實支實付也就不會啟動;假設醫院引進了最新機器[8],病患只需負擔約1000~3000元的特殊材料費就可使用最新療程,在這種情況下實支實付會賠嗎?[6][7]
根據健保2-2-6的項目,有體外震波碎石術的項目,如下圖~
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