經醫生建議住院來進行可門診注射的醫學處理,保險會理賠嗎? | 合法醫療器材資訊網
2020年4月4日—這段時間有網友留言詢問,關於住院必要性認定的理賠爭議,一件是因僵直性脊椎炎,主治醫生安排住院注射「生物製劑」;另外一件則是小朋友因生長遲滯 ...
這段時間有網友留言詢問,關於住院必要性認定的理賠爭議,
一件是因僵直性脊椎炎,主治醫生安排住院注射「生物製劑」;
另外一件則是小朋友因生長遲滯,被安排住院來注射「生長激素」,
而這兩件的理賠案件,前件的保險公司以"非必要性住院"而拒賠;
後件的保險公司也認為這屬於非必要性住院,
但願意融通理賠一次並要求簽回日後不再理賠的同意書,
這次的理賠申請才能順利給付,面對這樣子的理賠現況,
兩家保險公司的處理結果是否有理由呢?
醫療保險的承保範圍因條款約定的疾病或傷害住院診療時,
保險公司依契約約定來給付保險金;
而條款所約定的「住院」是指經醫師診斷疾病或傷害必須入住醫院,
且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療。
雖然從條款字義來看應該已經是很明確的文字意思,
但實務上,保戶與保險公司之間的理賠爭議卻是不斷發生,
因為『住院』誰說得算,各自有各自的主張,
是主治醫生說得就算? 還是保險公司以相同專科醫生對病況來判斷呢?
這個對契約當事人都會有爭議,其完整的論述請閱讀之前文章。
建議閱讀 "住院",誰說得算? (108.02.21 更新)[1]
回到這次所接觸到的兩件理賠爭議案件的過程:
一、僵直性脊椎炎案
因為確診為...
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