「手術」該如何判斷呢? @ 保險零八零:: 痞客邦 | 合法醫療器材資訊網

前些時間有協助一件「膝蓋因退化性關節炎，在門診注射玻尿酸」，向保險公司來申請門診手術保險金的理賠案子，碰到這案子時，確認了一下該保險公司的實支實付醫療險 ...

前些時間有協助一件「膝蓋因退化性關節炎，在門診注射玻尿酸」，

向保險公司來申請門診手術保險金的理賠案子，

碰到這案子時，確認了一下該保險公司的實支實付醫療險條款，

並無對於「手術」有規定，認為這件理賠申請應跟保險公司有討論的空間。

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保險契約所承保是屬於客觀危險，在確認保險契約的承保範圍時，

除了確認保險事故是不是符合條款上的「保險範圍」外，

還要確認是否落入「除外責任」，

甚至要再從「名詞定義」來各方面確認及判斷，

才能知道發生的保險事故是不是符合我們購買的商業保險，

是不是能依照契約內容，向保險公司申請保險金。

回到契約的保險範圍來看:

被保險人是因為"退化性關節炎"接受注射玻尿酸來治療，

退化性關節炎是屬於客觀風險、注射玻尿酸也是經醫生來判斷；

但「注射玻尿酸」這醫療行為是否為"條款約定的手術"相當重要，

條款沒有明確的手術定義，那能主張門診治療是屬於門診手術嗎?

認為是手術，那保險公司就要照契約內容來給付門診手術保險金，

若不是手術就不符合這張保單的承保範圍，保險公司就不用給付保險金。

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