自覺症狀能做為帶病投保的主張？ | 合法醫療器材資訊網

醫療險的理賠糾紛，有越來越多的趨勢，值得相關單位注意。...簡易庭法官審理後認為，被保險人八十九年十月因耳疾住院治療，之前雖曾於八十四年四月因中耳炎就醫，但 ...

文/林麗銖(淡江大學保險系所專任副教授,消基會保險委員會委員,壽險公會紀律委員會召集人) | 2002.09.01 (月刊)

施姓保戶於八十九年四月，向壽險公司投保重大疾病終身壽險，附加防癌終身健康保險、住院醫療保險及個人傷害保險等。同年五月保戶因右口腔內長了東西，到高雄長庚醫院牙科就診，經過醫院進一步的檢查後，證實為纖維瘤，並於六月底為保戶施行門診切除手術，當時施先生曾獲得保險公司一千六百元（住院日額一千元的一．六倍）手術保險金的理賠。

過了兩年多到今（九十一）年五月，施先生又因左口腔及右舌白斑，再次到長庚醫院做切除手術，可是這次的理賠申請（金額為二千四百元），卻從五月底送件後就沒有下文，直到八月中才獲得回應，但保險公司在給付二千四百元理賠金之前，卻要保戶簽下：今後有關「右臉頰息肉增生」及其直接引發病症的後續治療，保險公司不負給付責任的同意書。

據了解，保險公司要將「右臉頰息肉增生」列為除外責任的理由，是因為保險公司發現，施姓保戶於八十九年四月投保後，到長庚醫院牙科門診時，就曾向醫師表示，自己右邊口腔長了一個東西（即後來切除的纖維瘤）已經四個多月。保險公司就以長庚醫院的這份病歷主訴，認為保戶口腔的疾病應該是投保之前便已存在，是屬於既往症，按照醫療保險條款的規定，保險公司得不負理賠的責任。保險公司為避免以後糾紛，遂要求保戶簽下除外同意書，以做為這次理賠的交換條件。

這是現代保險教育事務基金會「保險消費者服務中心」正在處理的理賠申訴案，會接受保戶的委託申請，主要是此案中保險公司的做法，頗有值得商確的地方。首先，被保險人投保後就醫時的病歷主訴，僅是自覺症狀的陳述，保險公司能否直接做為保戶帶病投保，或既往病症的主張？第二，保戶的主訴是右口腔長東西，今因左口腔及右舌白斑切除，兩者間是否相關，保險公司應負舉證的責任。第三，保險公司的理賠，能否以要求保戶簽具除外責任同意書為附帶條件？

自覺症狀的病歷主訴，被做為帶病投保主張的理賠糾紛，近年來有逐漸增加的趨勢。由於保戶對自覺症狀的認知，與曾經就診過的疾病不同，因此當發生這類理賠糾紛時，保戶的反彈就會很大，相對的在申訴處理上，難度也比較高。 ...