全民健康保險爭議審議會 | 合法醫療器材資訊網

因此全民健康保險法第36條規定，保險對象有重大傷病、分娩或山地離島地區之...認為申請人二尖瓣、三尖瓣閉鎖不全，於52歲做心導管手術時，才發現冠狀動脈廔...存在之先天性心臟病變，不符合重大傷病範圍，故同意維持健保局之原核定。

全民健康保險為使醫療資源獲得最有效利用，對特約醫院診所及醫療利用者雙方都設有節制浪費的措施。在病人就醫方面，採行門、住診部分負擔費用的制度，以避免被保險人濫用醫療資源之道德危險。惟部分負擔制度於被保險人就醫時須負擔一定醫療費用，如無適當配套措施，將削弱全民健保風險分擔、照顧弱勢族群的宗旨。

因此全民健康保險法第36條規定，保險對象有重大傷病、分娩或山地離島地區之就醫等情形，可免除自行負擔費用；有關重大傷病之範圍，法律並授權由主管機關定之。使患有重大傷病之被保險人因重大傷病就醫時，享有免費醫療之優惠。

行政院衛生署訂定重大傷病範圍，是考量下列三項原則：1.總醫療費用昂貴，2.治療時間較長，3.無濫用之虞者。全民健保實施13年以來，歷經多次修正公告，目前重大傷病範圍計有30大類，包括需積極或長期治療之癌症、慢性腎衰竭透析治療（洗腎）、慢性精神病、接受器官移植後之追蹤治療、公告之罕見疾病等等。被保險人因病就醫能否免除部分負擔，首須瞭解是否屬於法定重大傷病範圍，再看醫師診斷之病名是否符合重大傷病之規定。

主管機關重大傷病範圍之訂定是依據立法精神及政策考量，被保險人如有意見可提出建議，由主管機關衡量決定是否納入重大傷病；至於醫師診斷結果是否符合重大傷病之範圍，則屬臨床專業判斷。被保險人經特約院所醫師診斷為重大傷病時，得依「全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法」規定，向中央健康保險局申請重大傷病證明，也可由醫院診所代辦申請手續。被保險人對於健保局之核定，如不符預期，影響免除部分負擔的權利，即得依法提起健保爭議審議。

民國96年健保爭議審議案件中，有下列重大傷病相關案例，提供大家分享： 案例一： 94年出生，某法人醫院診斷為惡性組織球增生，ICD-9-CM碼202.59，申請重大傷病證明乙案。健保局原核定以病人為感染所致之血液吞噬症（hemophagocytosis），96年5月於某醫學中心追蹤已無此現象，不符重大傷病範圍。健保爭議審議委員會審定結果：醫療專家認為個案經化學治療症狀有改善，仍需持續治療定期追蹤，雖骨髓無明顯惡性組織球增生之表相，但仍有噬...