理賠小常識～住院醫療險「急診待床」不給付 | 合法醫療器材資訊網

常有朋友問起，若是感冒到醫院看門診，醫療險會不會理賠。

一般的醫療保險，不管是實支實付型(解決健保不足的醫療費用損失風險)或定額型（解決收入或看護費用損失風險，比方終身醫療日額），都是要到「住院」的程度才會理賠，原因是像輕微感冒這種發生機會大、但只須門診治療的小風險，民眾可以自己的財力自行承擔損失，如果這些門診處理就好的小毛病都要保險理賠的話，那麼因為理賠頻率高，保險公司光是要行政處理費用就很高昂，必定會使得醫療險保費大增，並不符合風險規劃的經濟效益。

目前門診治療有理賠的項目，只包括意外導致的「意外醫療實支實付」給付，以及部分公司的定額型醫療險或手術醫療險為因應醫療進步而開放的「門診手術」項目。因此，消費者在就醫時，若遇有下例所述的「急診留觀」，通常只會在超過一定時數後，獲得相當於住院一天的醫療保險金融通給付。

若真需要必須留院較久的醫療診治，而且也已經做好相關醫療保險規劃的話，建議直接向醫院要求住院治療。無論如何，消費者遇有醫療行為時，還是先詢問為您規劃保單的業務人員，確定醫療行為是否能獲得保險給付，以及相關證明要如何開據較為有利，再申請相關單據較為妥當。（文：吳秋蓉）

【資料來源：99/05/08 經濟日報】

小林（化名）爸爸85年5月跟保險公司投保住院醫療終身健康險，11月又投保一張終身壽險，並附加住院醫療日額保險及防癌險附約。 90年8月10日小林爸爸因肺癌呼吸困難，到醫院急診就醫待床，一直等到隔天才離開醫院；幾天後，小林爸爸又因「小細胞肺癌併腦轉移、心因性休克」住進加護病房，出院後身故。

小林爸爸依約向保險公司申領住院醫療保險金、癌症住院醫療保險金及出院療養保險金等給付，但保險公司卻以「急診待床」不屬住院為由，只願融通給付一天的住院醫療保險金，不願給付兩天保險金。

保險公司認為，根據診斷證明書所載，小林爸爸是「急診入院待床」，...