手術材料費不算手術費算醫療雜費?! | 合法醫療器材資訊網
2019年10月1日—醫療科技進步,新的醫材不斷問世,新型態療法也逐漸取代傳統手術,早期...事實上,手術中使用的醫療耗材歸類不一致,是保險理賠存在已久的 ...
文/現代保險教育事務基金會 保險消費者服務中心 | 《現代保險》雜誌 | 2019.10.01 (月刊)
桃園吳小姐問
我在今(一○八)年七月以腹腔鏡摘除子宮,在醫院住了六天,由於腹腔鏡、術後止痛及防沾黏凝膠等都是自費項目,雖然有健保,但我還是花了九萬五千多元,還好我有好幾張C公司的醫療險,其中一張實支實付型醫療險,在手術費的理賠與保單上的金額卻差很大,保單上寫著手術保險金限額是五萬元,但C公司卻只理賠五千多元,承辦人員說因為腹腔鏡及相關自費項目都是屬於雜費,不算手術費,但我明明做的就是腹腔鏡手術,怎麼不算手術費呢?多次溝通都無效,朋友介紹貴基金會,可以請您們幫忙爭取嗎?
中心顧問答
吳小姐的醫療險是十幾年前投保的,主約是日額型終身醫療險,附加兩張醫療險附約,一張日額型與一張實支實付型,其中實支實付型的保額為:病房費日額一千元、手術費最高限額五萬元,雜費限額三萬元。
手術限額五萬 卻僅理賠五千多
今年七月,吳小姐因子宮疾病,醫師建議手術摘除子宮,考量傷口大小及手術對身體的影響,自費採用腹腔鏡雷聲刀手術,也使用了健保不給付的特殊醫材,包括術後止痛及防沾黏凝膠。吳小姐共住院六天,根據醫院的醫療費用收據,該次住院健保共給付八萬九千多元,吳小姐須自費的金額是九萬五千多元。
吳小姐檢具醫療費用收據向C公司申請理賠,兩張日額給付型醫療險都依約給付,但在實支實付型部份C公司理賠四萬二千多元,讓吳小姐感到訝異,因為她原以為自己投保的額度,手術費限額五萬、雜費限額三萬,加上日額一千的病房費,應該可以補償她九萬多元的醫療花費,沒想到核下來的金額還不到她自費的一半,到底問題出在哪裡?
手術材料費算雜費 還是手術費?
原來C公司把腹腔鏡及手術材料費都歸為雜費,因已超過限額三萬元,所以理賠雜費三萬元,在手術費部分僅給付五千九百元,C公司表示,該金額就是健保給付該次手術費病患須部分負擔的部分。吳小姐的手術健保給付五萬九千多元,依規定住院三...
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