實支實付理賠旋轉肌袖手術，但意外險會賠嗎？ – 險微鏡 | 合法醫療器材資訊網

2021年2月17日—此次的旋轉肌袖手術因採用關節鏡的微創手術，健保給付很少，民眾需自費的...因此實支實付保單的住院醫療費用(雜費)理賠12萬已是理賠金的上限。...如果是已長年就診看肩關節的疼痛不適，後來醫生建議用手術為治療目的， ...

在護理之家擔任護理師，約 50歲的女性客戶，某天 Line筆者說：「預計下個月住院進行肩關節鏡旋轉肌袖縫補手術，手術費用初估要 15萬左右，不知保單夠不夠理賠。」

筆者把這位客戶的保單資料調出來看看是否夠理賠，發現客戶在我這陸續投保的保單有兩個失能險、一個正本實支實付、一個一次性給付癌症險和重大傷病險，沒有意外險。

可是那張正本實支實付是計畫二的保額，雜費僅有 12萬的理賠額度，即便把住院日額及出院療養金加上去，可能還有兩三萬的缺口。

診斷證明書、收據與理賠明細

保戶總共醫療費用 154,994元，保險公司理賠 123,550元。

上圖的住院日額、出院療養金和手術費用，都僅理賠保戶實際支出的部分，故理賠金較少。

此次的旋轉肌袖手術因採用關節鏡的微創手術，健保給付很少，民眾需自費的額度較高，總共醫療費用約 15萬，而微創手術的醫材費用 144,000...