醫療警報器的種種問題與病人安全 | 合法醫療器材資訊網
2011年12月28日—賓州的病安團體PatientSafetyAuthority顯示,自2004年6月,有35起與生理監視器的Alarm相關的死亡案例,而FDA更從醫療儀器製造商上傳的資料 ...
醫療警報器,無論聲音聽起來像是警笛或是警鐘,都叫做 Clinical Alarm。其目的是要提醒出現異常狀況,或警告使用者,可能面臨某種醫療風險或危機。因此,能夠發揮功能的警報器,不但可以防止病人受傷,甚至救人一命,但失靈或有「人為疏失」的警報器,反而可能害死人!
事實上,Alarm 的種類很多,其國際規格,勉強對"優先度"已有統一規定(IEC 60601-1-8),但品牌不同的警報燈光(閃爍燈)的顏色和音調,可能都會不同,美國、歐洲、日本(JIS)及澳洲之間,尚有很多規格沒有完成整合。
以下簡單介紹,國外對此話題的現況概要及重視程度。
格主只能說是,遠超過目前國內病安工作者的想像範圍!
約兩星期前的波士頓報紙Globe,有一篇關於警報器的大幅報導,尤其引人注目的是,至少有119個病人在2005年~2011年5月之間,因為呼吸器的Alarm出問題(Ventilator Errors)而死亡。
聽起來,似乎會被人家以為都是機器的問題,但背景原因恐怕沒那麼單純,「人」的問題可多的呢!
另外FDA也發現,光是2010年,就有800起與警報器相關的呼吸器事件。
賓州的病安團體Patient Safety Authority顯示,自2004年6月,有35起與生理監視器的Alarm相關的死亡案例,而FDA更從醫療儀器製造商上傳的資料中(2005-2010),共掌握了216件與監視器相關的異常事件。
這些監視器主要包括心電圖(EKG),及血氧飽和度監測儀(Pulse oximeter)。
Johns Hopkins(JHH)15床的ICU,曾提出每天平均Alarm響942次,及每90秒就有一次Critical Alarm的數據。
由此可知,FDA、JCAHO、ECRI等權威性機構,特別重視的警報器為呼吸器,輸液幫浦含PCA幫浦及生理監視器。
2011...
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