全民健康保險爭議審議會 | 合法醫療器材資訊網
![全民健康保險爭議審議會](https://i.imgur.com/6y29Lx7.jpg)
因此全民健康保險法第36條規定,保險對象有重大傷病、分娩或山地離島地區之...認為申請人二尖瓣、三尖瓣閉鎖不全,於52歲做心導管手術時,才發現冠狀動脈廔...存在之先天性心臟病變,不符合重大傷病範圍,故同意維持健保局之原核定。
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全民健康保險為使醫療資源獲得最有效利用,對特約醫院診所及醫療利用者雙方都設有節制浪費的措施。在病人就醫方面,採行門、住診部分負擔費用的制度,以避免被保險人濫用醫療資源之道德危險。惟部分負擔制度於被保險人就醫時須負擔一定醫療費用,如無適當配套措施,將削弱全民健保風險分擔、照顧弱勢族群的宗旨。
因此全民健康保險法第36條規定,保險對象有重大傷病、分娩或山地離島地區之就醫等情形,可免除自行負擔費用;有關重大傷病之範圍,法律並授權由主管機關定之。使患有重大傷病之被保險人因重大傷病就醫時,享有免費醫療之優惠。
行政院衛生署訂定重大傷病範圍,是考量下列三項原則:1.總醫療費用昂貴,2.治療時間較長,3.無濫用之虞者。全民健保實施13年以來,歷經多次修正公告,目前重大傷病範圍計有30大類,包括需積極或長期治療之癌症、慢性腎衰竭透析治療(洗腎)、慢性精神病、接受器官移植後之追蹤治療、公告之罕見疾病等等。被保險人因病就醫能否免除部分負擔,首須瞭解是否屬於法定重大傷病範圍,再看醫師診斷之病名是否符合重大傷病之規定。
主管機關重大傷病範圍之訂定是依據立法精神及政策考量,被保險人如有意見可提出建議,由主管機關衡量決定是否納入重大傷病;至於醫師診斷結果是否符合重大傷病之範圍,則屬臨床專業判斷。被保險人經特約院所醫師診斷為重大傷病時,得依「全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法」規定,向中央健康保險局申請重大傷病證明,也可由醫院診所代辦申請手續。被保險人對於健保局之核定,如不符預期,影響免除部分負擔的權利,即得依法提起健保爭議審議。
民國96年健保爭議審議案件中,有下列重大傷病相關案例,提供大家分享: 案例一: 94年出生,某法人醫院診斷為惡性組織球增生,ICD-9-CM碼202.59,申請重大傷病證明乙案。健保局原核定以病人為感染所致之血液吞噬症(hemophagocytosis),96年5月於某醫學中心追蹤已無此現象,不符重大傷病範圍。健保爭議審議委員會審定結果:醫療專家認為個案經化學治療症狀有改善,仍需持續治療定期追蹤,雖骨髓無明顯惡性組織球增生之表相,但仍有噬...
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