以RCA手法改善透析病人雙腔導管移除後出血急救事件 | 合法醫療器材資訊網

透析病人因透析過程需使用抗凝血劑，若移除雙腔導管時評估或加壓止血不當，則易產生嚴重後果甚至死亡。藉此例透析病人導管移除後出血導致死亡之事件，運用 ...

壹、計畫

　　透析病人因透析過程需使用抗凝血劑，若移除雙腔導管時評估或加壓止血不當，則易產生嚴重後果甚至死亡。藉此例透析病人導管移除後出血導致死亡之事件，運用根本原因分析(RCA)手法，找出原因及介入改善策略，防止異常事件再發生，並強化雙腔導管移除後照護的完整性，以提升醫療照護品質。

貳、問題結構與對策措施探討：

本事件以異常事件嚴重度評估(SAC)屬2級，運用RCA手法分析改善，經事件調查，以差異分析探討未能及時發現病人出血的問題及近端原因後，利用原因樹分析找出根本原因為：(1)規範未明訂須檢測凝血功能及加壓止血方式(2)缺乏病產假及留停人員復職後能力確認機制(3)加護病房聯防機制警報系統規範未有音量大小設定原則。

參、對策行動過程

　　105年5月至11月介入改善措施，包含：(1)搜尋國內外相關文獻及專家建議，完成制定移除中心導管前後照護原則規範，增列有效加壓止血方式、高風險出血及再出血病人凝血功能評估與移除管路後處理方式；(2)制訂病產假及留停復職人員能力確認依據之學習歷程，將休假>2個月人員納入重新教育評核對象；(3)修訂加護病房聯防機制警報系統規範，明定負責聯防區域之病人總數依單位區域劃定，及與醫工組人員及儀器廠商共同研討確認警示聲響設定範圍等。

肆、成果表現

　　對策措施改善後，自105年12月至106年04月止，加護病房病人...